• 左側：処方箋　QRコード付き　一般名処方
• 右側：検査値など患者情報（過去3ヶ月以内の最新の情報）、問い合わせ先など

院外処方箋に対し疑義が発生した場合は当院代表電話にご連絡をお願いします。保険薬局様は照会した内容と得られた回答について「疑義照会書」及び「当院処方箋」を薬剤科までFAXにて報告いただくようお願いします。

（報告書は様式1をご使用ください）

「残薬調整後の報告可」については、保険薬局様で残薬状況を確認し、疑義照会することなく処方日数に対して不足する数量のみ調剤をお願いします。調整後、下記内容の情報を薬剤科までFAXにて報告いただくようお願いします。

必要な情報

• 残薬状況とその理由
• 患者さんへ交付した薬剤の数量等の情報

（報告書は様式1をご使用ください）

医薬品適性使用や医療安全をよりいっそう推進するため「トレーシングレポート」の利用をお願いしています。処方医師などに患者さんの情報で必要であると判断された場合、「トレーシングレポート」に必要事項を記入し薬剤科までFAXにて報告いただくようお願いします。

必要事項

• 処方内容に関連した提案
• 服薬状況
• 副作用・有害事象
• 継続の必要性が乏しい薬剤についての情報提供（ポリファーマシー）
• 経口抗がん薬の適正使用に関する情報提供
• その他

（報告書は様式2をご使用ください）

このFAXによる情報伝達は疑義照会ではありません。疑義照会は通常通りお電話にてお問い合わせください。

院外処方箋による苦情、トラブル、意見等についての報告は「苦情・トラブル・意見等報告書」を作成し薬剤科までFAXにて報告いただくようお願いします。

（報告書は様式3をご使用ください）

調剤過誤の内容や対応について「調剤過誤報告書」を作成し「当院処方箋」と共に薬剤科までFAXにて報告いただくようお願いします。原則、必要事項をすべて記入した上でご提出をお願いします。 状況によっては第一報として「調剤過誤の状況等」を報告し、その後、最終報告として「再発防止の対策」等を追記して報告する等、適宜ご対応をお願いします。

（報告書は様式3をご使用ください）

疑義照会書・トレーシングレポート・報告書等は任意様式又は当院様式をダウンロードしたものをご使用ください